صبح ناشتا برای لاغری چه بخوریم؟ راهنمای کامل از نگاه فوقتخصص جراحی چاقی
«صبح ناشتا برای لاغری چه بخوریم؟» — این سوالی است که تقریباً هر مراجعهکنندهای در جلسات مشاوره تغذیه قبل از جراحی در کلینیک البرز سرجری مطرح میکند. جالب اینکه خیلی از افرادی که این سوال را میپرسند، لزوماً کاندیدای جراحی نیستند؛ فقط میخواهند بدانند اولین چیزی که صبح وارد بدنشان میشود، چطور میتواند مسیر لاغریشان را هموارتر کند.
پاسخ سادهتر از چیزی است که فکر میکنید، اما ظرافتهایی دارد. مثلاً آب ولرم با لیمو عادت خوبی است — ولی تفاوتی که ایجاد میکند بسیار کمتر از چیزی است که بعضی صفحات اینترنتی وعده میدهند. در عوض، ترکیب هوشمندانه پروتئین، فیبر و نوشیدنی مناسب در ناشتا واقعاً میتواند اشتها و کالری دریافتی کل روز را تغییر دهد.[1]
در این مقاله، دکتر محمد جواد باقری — فوقتخصص جراحی چاقی و متابولیک — دقیقاً توضیح میدهد چه نوشیدنیها، میوهها و خوراکیهایی را ناشتا انتخاب کنید، از چه چیزهایی پرهیز کنید، و مهمتر از همه، چه زمانی صرفاً تغییر ناشتا کافی است و چه زمانی به رویکرد جامعتری نیاز دارید.
چرا وعده ناشتا در روند لاغری اهمیت دارد؟
تأثیر بر متابولیسم صبحگاهی
بدن شما بعد از ۶ تا ۸ ساعت خواب، عملاً در حالت ناشتایی طولانی قرار دارد. متابولیسم پایه — یعنی میزان کالریای که بدن در حالت استراحت میسوزاند — صبحها وابسته به اولین سیگنالهایی است که از طریق غذا یا نوشیدنی دریافت میکند. طبق تحقیقات منتشرشده در مجله Obesity (۲۰۱۴)، افرادی که صبحانه متعادل میخوردند نسبت به افرادی که ناشتا را حذف میکردند، در طول روز حدود ۵ تا ۶ درصد چربی بیشتری اکسید کردند.[2]
تأثیر بر اشتها و کالری کل روز
مطالعهای در American Journal of Clinical Nutrition (۲۰۱۳) نشان داد افرادی که صبحانهای حاوی حداقل ۳۰ گرم پروتئین مصرف کردند، در طول روز بهطور میانگین ۱۷۵ کالری کمتر دریافت کردند.[4] دلیلش ساده است: پروتئین و فیبر هورمونهای سیری (مثل PYY و GLP-۱) را فعال میکنند و مانع از حملههای گرسنگی اواسط صبح میشوند.
بهترین نوشیدنیهای ناشتا برای کمک به لاغری
آب ولرم: چرا روتین خوبی است
شروع صبح با یک تا دو لیوان آب ولرم ناشتا سادهترین و کمهزینهترین عادتی است که میتوانید به روتینتان اضافه کنید. تحقیقی در مجله Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (۲۰۰۳) نشان داد نوشیدن ۵۰۰ میلیلیتر آب میتواند نرخ متابولیسم را طی ۳۰ تا ۴۰ دقیقه بعد، تا ۳۰ درصد بهطور موقت افزایش دهد.[5]
این اثر بزرگ به نظر میرسد، اما ترجمه عملیاش یعنی سوزاندن حدود ۲۴ کالری اضافی — معادل یکچهارم سیب. پس آب ولرم ناشتا یک عادت سالم و هیدراتهکننده است، نه یک معجون لاغری. ارزش واقعیاش بیشتر در این است که جای نوشیدنیهای شیرین را بگیرد.
آبلیمو: فایده واقعی آن
اضافه کردن آب نصف لیمو به آب ولرم، ویتامین C و آنتیاکسیدان به نوشیدنی صبحتان اضافه میکند. مطالعهای در Journal of Biochemical Nutrition (۲۰۰۸) نشان داد پلیفنلهای لیمو در مدل حیوانی از افزایش وزن ناشی از رژیم پرچرب جلوگیری کردند.[6] در انسان این اثر بسیار خفیفتر است، اما اگر باعث شود آب بیشتری بنوشید و از شربت و آبمیوه صنعتی دور بمانید، همین ارزشش را دارد.
سرکه سیب رقیقشده: نکات مصرف ایمن
سرکه سیب بهخاطر اسید استیک، میتواند کمک کوچکی به تنظیم قند خون بعد از وعده غذایی بکند. مطالعهای در مجله Bioscience, Biotechnology and Biochemistry (۲۰۰۹) نشان داد مصرف روزانه ۱ تا ۲ قاشق غذاخوری سرکه سیب طی ۱۲ هفته، کاهش وزن متوسطی حدود ۱ تا ۲ کیلوگرم ایجاد کرد.[7]
چای سبز و زنجبیل
چای سبز به لطف ترکیب کاتچین (EGCG) و کافئین ملایم، یکی از مطالعهشدهترین نوشیدنیها از نظر اثر بر چربیسوزی است. متاآنالیزی در International Journal of Obesity (۲۰۰۹) نشان داد مصرف منظم کاتچین چای سبز میتواند مصرف انرژی روزانه را حدود ۱۰۰ کالری افزایش دهد.[8] زنجبیل هم طبق مطالعهای در Metabolism (۲۰۱۲) اثر ترموژنیک خفیفی دارد و حس سیری را تقویت میکند.[9]
بهترین فرمول: یک فنجان چای سبز دمکرده (نه چای کیسهای ارزان) بههمراه چند برش نازک زنجبیل تازه. بدون شکر، بدون عسل. اگر طعمش تلخ است، چند قطره آبلیمو اضافه کنید. ترکیب آب کرفس هم گزینه دیگری است که درباره زمان مصرف آن در مقاله جداگانهای توضیح دادهایم.
🥤 بهترین نوشیدنیهای ناشتا برای لاغری:
- آب ولرم — هیدراتهسازی + تقویت موقت متابولیسم
- آب ولرم + لیمو — ویتامین C + جایگزین نوشیدنیهای شیرین
- چای سبز بدون شکر — کاتچین + کافئین ملایم = افزایش خفیف چربیسوزی
- دمنوش زنجبیل — اثر ترموژنیک + کاهش اشتها
- سرکه سیب رقیقشده — کمک به تنظیم قند خون (با رعایت احتیاط)
بهترین میوهها و خوراکیهای ناشتا برای کمک به لاغری
میوههای کمقند و پرفیبر مناسب صبح
وقتی میپرسید چه میوههایی صبح ناشتا بخوریم، اولین معیار «شاخص گلایسمی پایین» است. میوههایی که قند خون را آرامتر بالا میبرند، گرسنگی بعدی را هم دیرتر ایجاد میکنند:
| میوه | کالری (در ۱۰۰ گرم) | فیبر (گرم) | شاخص گلایسمی | مزیت ویژه |
|---|---|---|---|---|
| سیب سبز | 52 | 2.4 | 36 | پکتین بالا، سیری طولانی |
| گریپفروت | 42 | 1.6 | 25 | کاهش مقاومت انسولینی[10] |
| توتفرنگی | 33 | 2.0 | 40 | آنتیاکسیدان + کالری بسیار پایین |
| کیوی | 61 | 3.0 | 50 | بهبود هضم + ویتامین C بالا |
| تمشک | 52 | 6.5 | 32 | بالاترین فیبر در بین میوهها |
درباره نقش انگور و سرکه انگور در لاغری در مقالهای جداگانه بهتفصیل توضیح دادهایم. نکته کلیدی: اگر انگور مصرف میکنید، مقدار را محدود نگه دارید چون کالریاش نسبت به توتها بالاتر است.
تخممرغ و پروتئین صبحگاهی: بهترین چربیسوز ناشتا
اگر بخواهم یک خوراکی را بهعنوان بهترین چربیسوز ناشتا معرفی کنم، تخممرغ انتخاب اول است. مطالعهای در International Journal of Obesity (۲۰۰۸) نشان داد افرادی که ۸ هفته صبحانهشان شامل ۲ تخممرغ بود (بهجای نان و مربا)، ۶۵ درصد کاهش وزن بیشتر و ۱۶ درصد کاهش درصد چربی بدن بیشتری نسبت به گروه کنترل داشتند.[11]
یک عدد تخممرغ بزرگ فقط ۷۰ کالری دارد ولی ۶ گرم پروتئین باکیفیت بالا و ۵ گرم چربی سالم ارائه میدهد. دو عدد تخممرغ آبپز یا املت ساده (با حداقل روغن) بهعلاوه یک مشت سبزیجات، صبحانهای میسازد که تا ظهر شما را سیر نگه میدارد.
چرا نباید ناشتا را خیلی سبک گرفت
یک اشتباه رایج: ناشتا فقط یک لقمه نان و چای شیرین باشد، یا فقط یک لیوان آبمیوه. این نوع صبحانه قند خون را سریع بالا میبرد و بعد سقوط آن، گرسنگی شدیدتری ایجاد میکند. طبق بررسی منتشرشده در Nutrition Journal (۲۰۱۴)، صبحانههایی با نسبت پروتئین به کربوهیدرات حداقل ۱ به ۳ بهترین اثر را روی کنترل اشتها داشتند.[12]
چه چیزهایی را در ناشتا باید محدود کرد؟
قندهای ساده و آبمیوههای صنعتی
آبمیوههای بستهبندیشده حتی اگر روی بستهشان نوشته «بدون شکر افزوده»، حاوی مقادیر بالای فروکتوز هستند. یک لیوان ۲۵۰ میلیلیتری آبپرتقال صنعتی حدود ۱۱۰ کالری و ۲۱ گرم قند دارد — تقریباً معادل ۵ حبه قند.[13] نان سفید با مربا هم همین مسیر را طی میکند: قند خون سریع بالا، سقوط سریع، و گرسنگی شدیدتر قبل از ناهار.
❌ ناشتا بدتر میکند:
- آبمیوه صنعتی
- نان سفید + مربا
- کیک و شیرینی صبحانه
- غلات صبحانه شکردار
- شیرکاکائوی شیرین
✅ ناشتا کمککننده:
- تخممرغ آبپز / املت
- میوه تازه کمقند
- چای سبز / دمنوش زنجبیل
- نان سبوسدار (مقدار کم)
- پنیر کمچرب + گردو
کافئین بیشازحد با شکم خالی
قهوه سیاه ناشتا لزوماً مشکلساز نیست، اما بیش از ۲ فنجان قهوه با شکم کاملاً خالی میتواند ترشح اسید معده را تحریک کند و در برخی افراد باعث نفخ، تهوع یا رفلاکس شود.[14] اگر حساسیت گوارشی دارید، ابتدا یک لیوان آب بنوشید و ۱۵ تا ۲۰ دقیقه بعد سراغ قهوه بروید.
آیا ناشتاماندن طولانی (فستینگ متناوب) به لاغری کمک میکند؟
مکانیزم علمی
در روش فستینگ متناوب ۱۶:۸، فرد ۱۶ ساعت چیزی نمیخورد و تمام کالری روزانهاش را در ۸ ساعت دریافت میکند. متاآنالیزی در Annual Review of Nutrition (۲۰۲۱) نشان داد فستینگ متناوب بهطور میانگین ۱ تا ۸ درصد کاهش وزن در دورههای ۸ تا ۱۲ هفتهای ایجاد کرده — مشابه با رژیمهای کمکالری سنتی.[15]
مکانیزم اصلی چیست؟ بر خلاف تصور رایج، فستینگ معجزه متابولیکی ایجاد نمیکند. صرفاً پنجره زمانی خوردن را محدود میکند و بسیاری از افراد در نتیجه، کالری کل کمتری دریافت میکنند.
برای چه کسانی مناسب است و برای چه کسانی نه
فستینگ متناوب: مناسب یا نامناسب؟
✅ ممکن است مناسب باشد برای:
- افراد سالم با اضافهوزن خفیف تا متوسط
- کسانی که عادت به میانوعدههای شبانه دارند
- افرادی که با رژیمهای سنتی نتیجه نگرفتهاند
❌ مناسب نیست برای:
- افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ یا ۲ (بدون نظر پزشک)
- زنان باردار و شیرده
- افرادی با سابقه اختلالات خوردن
- کسانی که ناشتاماندن باعث پرخوری ناهار و شامشان میشود
تجربه ما با این موضوع: دیدگاه دکتر باقری درباره عادتهای صبحگاهی لاغری
دکتر محمد جواد باقری — فوقتخصص جراحی چاقی و متابولیک:
«یکی از سوالات پرتکرار مراجعینی که برای مشاوره تغذیه پیش از جراحی به کلینیک مراجعه میکنند، همین است: ناشتا چی بخورم که لاغر بشم؟ پاسخ من همیشه صادقانه است: اصلاح ناشتا کار درستی است و ارزشش را دارد. اما سهم واقعی ناشتا در کل فرآیند لاغری، شاید ۱۰ تا ۱۵ درصد باشد. ۸۵ درصد بقیه به کالری کل روز، ترکیب کل وعدهها، فعالیت بدنی و عوامل هورمونی برمیگردد.»
«یک مورد را خوب یادم هست: خانمی ۳۸ ساله با BMI حدود ۲۷ حدود سه ماه فقط ناشتایش را اصلاح کرد — نان و مربا را گذاشت کنار، جایش تخممرغ و میوه و چای سبز مصرف کرد. بدون تغییر خاصی در ناهار و شام. نتیجه: ۳ کیلو در ۳ ماه کاهش وزن. عالی بود؟ بله، چون پایدار بود و حالش بهتر شده بود. اما مراجعهکننده دیگری با BMI حدود ۴۲ دقیقاً همین کار را کرد و بعد از ۴ ماه فقط ۱.۵ کیلو کم شده بود. ناامید شده بود و فکر میکرد مشکل از بدنش است. مشکل از بدنش نبود — مشکل این بود که برای آن سطح از چاقی، اصلاح ناشتا لازم بود ولی کافی نبود. وقتی برنامه جامعتری شامل اصلاح تمام وعدهها، پیادهروی منظم و در نهایت مشاوره برای عمل اسلیو معده شروع شد، نتیجه کاملاً متفاوت بود.»
«پس اگر با چند کیلو اضافهوزن سر و کار دارید، بله — اصلاح ناشتا یک شروع هوشمندانه است. اما اگر چاقی قابلتوجهی دارید و تلاشهای غیرجراحی جواب نداده، از مشاوره تخصصی استقبال کنید. گاهی منصفانهترین کار این است که بپذیریم بدن به کمک بیشتری نیاز دارد.»
کِی این عادتها کافیاند و کِی نیاز به رویکرد جامعتر است؟
افراد با چند کیلو اضافهوزن (BMI زیر ۳۰)
اگر BMI شما بین ۲۵ تا ۳۰ است و چند کیلو اضافهوزن دارید، ترکیب اصلاح ناشتا + فعالیت بدنی منظم + کاهش خفیف کالری ناهار و شام معمولاً کافی است. مطالعات نشان میدهد کاهش ۵۰۰ کالری از دریافت روزانه میتواند به کاهش وزن نیم کیلو در هفته منجر شود.[16] اصلاح ناشتا بهتنهایی شاید ۱۰۰ تا ۲۰۰ کالری از این کسری را پوشش دهد.
اگر در مسیر ورزش و لاغری دچار استپ وزنی شدهاید، بررسی ترکیب ناشتا یکی از اولین اقداماتی است که میتواند کمک کند.
افراد با چاقی قابلتوجه (BMI بالای ۳۵)
وقتی BMI بالای ۳۵ باشد — بهخصوص اگر بیماریهای همراه مثل دیابت نوع ۲، فشارخون بالا یا آپنه خواب هم وجود داشته باشد — اصلاح ناشتا یک قدم مثبت اما بسیار کوچک از مسیر طولانی لاغری است. متاآنالیز منتشرشده در JAMA Surgery (۲۰۱۴) نشان داد جراحیهای متابولیک مثل اسلیو معده، در مقایسه با مداخلات غیرجراحی، ۲۶ درصد کاهش BMI بیشتری ایجاد میکنند و نرخ بهبود دیابت نوع ۲ به ۷۸ درصد میرسد.[17]
نقش مشاوره تخصصی و در موارد لازم جراحی لاغری
هیچکس از روز اول سراغ جراحی نمیرود — و نباید هم برود. اما اگر ماهها یا سالها تلاش کردهاید و نتیجه پایداری نگرفتهاید، مشاوره با یک فوقتخصص جراحی چاقی میتواند مسیر جدیدی باز کند. گاهی مشاوره به این نتیجه میرسد که رژیم و ورزش کافیاند و فقط باید تنظیم شوند. گاهی هم مشخص میشود که بدن به کمک جراحی نیاز دارد.
اگر درباره اثربخشی ادویهها و گیاهان مختلف روی لاغری کنجکاوید، مقاله ما درباره اثر واقعی زیره روی لاغری هم میتواند دید مفیدی بدهد.
🩺 مشاوره رایگان با دکتر باقری
اگر با وجود اصلاح عادتهای تغذیهای، به نتیجه دلخواه نرسیدهاید و BMI بالای ۳۰ دارید، یک جلسه مشاوره رایگان میتواند مسیر مناسب شما را مشخص کند.
سوالات متداول
بهترین ترکیب ناشتا برای لاغری شامل یک منبع پروتئین (مثل تخممرغ آبپز)، یک میوه کمقند (سیب سبز یا توتفرنگی)، و یک نوشیدنی بدون شکر (چای سبز یا آب ولرم با لیمو) است. این ترکیب حس سیری طولانی ایجاد میکند و از پرخوری در وعدههای بعدی جلوگیری میکند. کلید اصلی پرهیز از قندهای ساده و نان سفید با مربا در ناشتاست.
آب ولرم ناشتا بهتنهایی لاغرکننده نیست، اما عادت سالمی است. نوشیدن ۵۰۰ میلیلیتر آب میتواند متابولیسم را بهطور موقت تا ۳۰ درصد افزایش دهد و حس سیری نسبی ایجاد کند. اثر واقعی لاغری زمانی ظاهر میشود که این عادت همراه با رژیم متعادل و فعالیت بدنی باشد — نه بهتنهایی.
چای سبز بدون شکر بهترین نوشیدنی ناشتا از نظر شواهد علمی است. کاتچین و کافئین ملایم آن میتوانند مصرف انرژی روزانه را تا حدود ۱۰۰ کالری افزایش دهند. دمنوش زنجبیل و آب ولرم با لیمو هم گزینههای خوبی هستند. مهمترین اصل: نوشیدنی صبحگاهی نباید شکر یا عسل اضافه داشته باشد.
سرکه سیب اثر چربیسوزی مستقیم قابلتوجهی ندارد. اثر اصلی آن کمک به تنظیم قند خون بعد از غذاست که میتواند گرسنگی ناگهانی را کمتر کند. در یک مطالعه ۱۲ هفتهای، مصرف روزانه سرکه سیب رقیقشده فقط ۱ تا ۲ کیلو کاهش وزن ایجاد کرد. حتماً رقیق مصرف شود تا به مری و دندان آسیب نزند.
میوههای با شاخص گلایسمی پایین و فیبر بالا بهترین انتخابها هستند: سیب سبز، گریپفروت، توتفرنگی، تمشک و کیوی. این میوهها قند خون را آهستهتر بالا میبرند و حس سیری بیشتری ایجاد میکنند. از میوههای پرقند مثل خرما، انگور رسیده و موز رسیده بهتر است صبح ناشتا کمتر مصرف شود.
فستینگ متناوب (مثل روش ۱۶:۸) میتواند با کاهش کالری کل روز به لاغری کمک کند، اما مکانیزمش جادویی نیست. برای افراد سالم با اضافهوزن خفیف مناسبتر است. اگر دیابت، مشکل قند خون، یا سابقه اختلال خوردن دارید، بدون نظر پزشک شروع نکنید. اگر ناشتانخوردن باعث پرخوری ناهار شود، نتیجه معکوس میدهد.
تغییر ناشتا شروع خوبی است، اما بهتنهایی برای کاهش وزن قابلتوجه کافی نیست. ناشتای اصلاحشده شاید ۱۰۰ تا ۲۰۰ کالری از کسری کالری روزانه را پوشش دهد — در حالیکه برای نیم کیلو کاهش وزن هفتگی، کسری ۵۰۰ کالری در روز لازم است. لاغری پایدار ترکیبی از اصلاح همه وعدهها، فعالیت بدنی، خواب کافی و مدیریت استرس است.
اگر BMI بالای ۳۵ دارید، یا BMI بالای ۳۰ با بیماری همراه (دیابت، فشارخون، آپنه خواب) و حداقل ۶ ماه تلاش جدی غیرجراحی نتیجه نداده، مشاوره با فوقتخصص جراحی چاقی منطقی است. جراحیهایی مثل اسلیو معده میتوانند ۶۰ تا ۷۰ درصد اضافهوزن را بهطور پایدار کاهش دهند و بیماریهای همراه را بهبود ببخشند.
جمعبندی: ناشتا نقطه شروع است، نه خط پایان
اصلاح ناشتا یکی از سادهترین و کمهزینهترین تغییراتی است که میتوانید در مسیر لاغری ایجاد کنید. یک لیوان آب ولرم بعد از بیدار شدن، یک فنجان چای سبز بدون شکر، دو عدد تخممرغ آبپز و یک مشت توتفرنگی — این ترکیب ساده میتواند اشتهای شما را تنظیم کند و از دریافت ۱۰۰ تا ۲۰۰ کالری اضافی در طول روز جلوگیری کند.
اما صادقانه: این عادتها بخشی از مسیرند، نه کل مسیر. برای کسی که چند کیلو اضافهوزن دارد، این تغییرات همراه با فعالیت بدنی ممکن است کافی باشد. برای کسی که با چاقی مقاوم دستوپنجه نرم میکند و سالها تلاش بدون نتیجه پایدار داشته، قدم بعدی مشاوره تخصصی و بررسی گزینههای جامعتر است.
مسیر لاغری شما از یک مشاوره شروع میشود
تیم کلینیک البرز سرجری در کرج، به سرپرستی دکتر محمد جواد باقری، آماده ارائه مشاوره رایگان تغذیه و بررسی تخصصی وضعیت شماست — از اصلاح عادتهای روزانه تا تصمیم درباره جراحی لاغری.
منابع:
- Leidy HJ, et al. “The role of protein in weight loss and maintenance.” Am J Clin Nutr. 2015;101(6):1320S-1329S.
- Betts JA, et al. “The causal role of breakfast in energy balance and health.” Obesity. 2014;22(10):2089-2096.
- Westerterp KR. “Diet induced thermogenesis.” Nutr Metab. 2004;1(1):5.
- Leidy HJ, et al. “Beneficial effects of a higher-protein breakfast on appetitive, hormonal, and neural signals.” Am J Clin Nutr. 2013;97(4):677-688.
- Boschmann M, et al. “Water-induced thermogenesis.” J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):6015-6019.
- Fukuchi Y, et al. “Lemon polyphenols suppress diet-induced obesity.” J Clin Biochem Nutr. 2008;43(3):201-209.
- Kondo T, et al. “Vinegar intake reduces body weight, body fat mass, and serum triglyceride levels.” Biosci Biotechnol Biochem. 2009;73(8):1837-1843.
- Hursel R, et al. “The effects of green tea on weight loss and weight maintenance.” Int J Obes. 2009;33(9):956-961.
- Mansour MS, et al. “Ginger consumption enhances the thermic effect of food.” Metabolism. 2012;61(10):1347-1352.
- Fujioka K, et al. “The effects of grapefruit on weight and insulin resistance.” J Med Food. 2006;9(1):49-54.
- Vander Wal JS, et al. “Egg breakfast enhances weight loss.” Int J Obes. 2008;32(10):1545-1551.
- Astbury NM, et al. “Breakfast consumption affects appetite, energy intake, and metabolic and endocrine responses.” Nutr J. 2014;13:80.
- USDA FoodData Central. “Orange juice, commercial.” Accessed 2024.
- Boekema PJ, et al. “Coffee and gastrointestinal function.” Scand J Gastroenterol. 1999;34(Suppl 230):35-39.
- Varady KA, et al. “Clinical application of intermittent fasting for weight loss.” Annu Rev Nutr. 2021;41:255-276.
- Hall KD, et al. “Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight.” Lancet. 2011;378(9793):826-837.
- Gloy VL, et al. “Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity.” BMJ. 2013;347:f5934. / Schauer PR, et al. “Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes.” JAMA Surg. 2014.






